Vyhlásenie

Vyhlasujem, že žiak ............................................., bytom v  ..................................................................................., neprejavuje príznaky akútneho ochorenia, že regionálny úrad verejného zdravotníctva ani lekár všeobecnej zdravotnej starostlivosti pre deti a dorast menovanému dieťaťu nenariadil karanténne opatrenie (karanténu, zvýšený zdravotný dozor alebo lekársky dohľad). 
Nie je mi známe, že by žiak alebo osoby, ktoré s ním žijú spoločne v domácnosti, prišli v priebehu ostatného mesiaca do priameho styku s osobami, ktoré ochoreli na COVID-19. 
Som si vedomý(á) právnych následkov v prípade nepravdivého vyhlásenia, najmä som si vedomý(á), že by som sa dopustil(a) priestupku podľa § 56 zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 
 V ................................. dňa ................... 
Meno a priezvisko zák. zástupcu alebo plnoletého žiaka:		
Adresa:		
Telefón:		
Podpis zákonného zástupcu alebo plnoletého žiaka: